Schadensanzeige

Versicherungsnehmer (Name, Adresse, Geburtsdatum)*

Telefon*:

Geschädigter (Name, Adresse, Geburtsdatum)*

Telefon*:

DATEN ZUM SCHADEN

Datum:*
Ort:*
Uhrzeit: ca.

Um welchen Schaden handelt es sich? Bitte auswählen:*

Haftpflichtschaden	KFZ-Schaden	Unfallschaden
Leitungswasser	Glasbruch	Elementarereignis
Brand, Blitzschlag, Explosion	Einbruchdiebstahl, Diebstahl	Elektrogeräte, Maschinenbruch
Beraubung	Sonstiges

Genaue Schilderung des Schadensherganges:*

Was wurde genau beschädigt bzw. welche Verletzungen erlitt wer:

Felder mit einem * gekennzeichnet müssen ausgefüllt werden.

Bitte nur bei KfZ-Schäden ausfüllen:

Daten des Versicherungsnehmer

Daten des Unfallgegners

Führerschein
Ausstellungsdatum:
Austellungsbehörde:
Führerschein-Nr:
Gruppe/n:
Daten zum Fahrzeug
Marke
Kennzeichen
Fahrgestellnummer:
KW
Verschulden?
Eigenverschulden	Ja Nein
Teilverschulden	Ja Nein

Führerschein
Ausstellungsdatum:
Austellungsbehörde:
Führerschein-Nr:
Gruppe/n:
Daten zum Fahrzeug
Marke
Kennzeichen
Fahrgestellnummer:
KW
Verschulden?
Eigenverschulden	Ja Nein
Teilverschulden	Ja Nein
Haftpflichtversicherung
Versicherungsnummer
Polizzennummer

Falls Sie ein Polizeiprotokoll oder sonstige Unterlagen (Rechnung, Fotos, Unfallbericht etc.) zum Schaden haben, lassen Sie uns die Unterlagen per Post zukommen.

Vorstehende Fragen habe ich wahrheitsgetreu und nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet.
Für allfällige unrichtige Angaben des Kunden gegenüber der Mitteregger Finanzservice GmbH wird keine Haftung übernommen, da diese vom Unternehmen nicht geprüft werden können. .

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